患者43岁，孕3产2，因“发现子宫肌瘤11年”于2017年12月12日就诊于北京大学第一医院。患者平素月经规律，周期37 d，经期7 d，量中，无痛经。11年前体检时发现“子宫肌瘤”，直径约2 cm，无自觉症状，未予治疗；定期复查，缓慢增大；7年前肌瘤直径增长至约6 cm，遂于本院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术；术后定期复查，术后1年复查时发现肌瘤直径约2 cm，且缓慢增大；近2年肌瘤较前增长迅速，月经周期和经期无变化，月经量正常，无痛经、尿频、便秘等不适。入院查体：无贫血貌；子宫颈光滑，子宫前位，如孕16周大小，质硬，表面不平，后壁可触及一直径约8 cm结节，左侧壁可触及一直径约4 cm结节，活动好，无压痛；双侧附件区未及异常，无压痛。妇科彩超检查示：子宫前位，大小约122 mm×92 mm×99 mm，形态不规则，肌壁间及浆膜下可探及多个不均质低回声团，边界清，最大者位于后壁近宫底，部分外凸，大小约78 mm×75 mm×62 mm，周边可探及血流信号，阻力指数（RI）为0.52；次大者位于子宫下段左侧壁，大小约45 mm×42 mm×31 mm，周边可探及血流信号；后壁另可探及一不均质低回声团，边界清，大小约32 mm×29 mm×26 mm，约1/2突向宫腔，周边可探及血流信号，RI为0.49。子宫内膜厚8.1 mm，未探及明显血流信号；宫腔内可及正常圆形宫内节育器影，位置正常。入院诊断：多发性子宫肌瘤。因患者大子宫子宫肌瘤拟行子宫切除术。 术前拟预处理缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备，予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH?a）治疗，12月12日予醋酸戈舍瑞林（goserelin）缓释植入剂（英国AstraZeneca公司产品，规格为每支3.6 mg）3.6 mg，腹壁皮下注射，注射后第2天患者主诉两侧腰部皮肤出现少量红色皮疹，伴轻度瘙痒，余无不适，自行涂药（具体不详），7 d后皮疹消失。 2018年1月9日，再次予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg，腹壁皮下注射，注射后第2天患者主诉注射部位出现与前次相同的红色皮疹，继而蔓延至头颈部、躯干、四肢，伴瘙痒，尤以夜间为剧，就诊于当地医院，测体温、血压、脉搏、呼吸正常，头颈部、躯干、四肢皮肤见多发大小不一的皮疹，高出皮肤表面，色红，局部连成片状。患者注射前近期无食用海鲜史，生活方式和居住环境无改变，既往无皮肤过敏史。皮肤科根据患者用药史及一般情况，考虑为急性荨麻疹，为醋酸戈舍瑞林缓释植入剂所致的皮肤过敏，给予输液抗过敏治疗，症状稍缓解，改口服氯雷他定片10 mg/d，依巴斯汀片10 mg/d，外用他克莫司软膏、丙酸氟替卡松乳膏；3 d后症状减轻、皮疹减少。2个月后患者症状完全缓解，皮疹全部消失。之后未再使用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，也未再发生类似的过敏反应。 讨论醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是GnRH?a的1种，是1种可在人体内逐渐进行生物降解的缓释植入剂。GnRH?a广泛应用于临床，在子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、妇科肿瘤等的治疗中有重要作用。GnRH?a被认为是最有效的子宫肌瘤术前治疗药物［1?2］。GnRH?a能间接减少垂体分泌促性腺激素释放激素，通过“降调节”有效抑制卵巢功能，使卵巢分泌的雌激素降至绝经期水平，可减少盆腔及子宫的血液供应，减小肌瘤和子宫体积［3］。《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［4］中也指出，治疗子宫肌瘤的药物中以GnRH?a缩小肌瘤体积及子宫体积最为显著。GnRH?a治疗3个月后子宫肌瘤体积可缩小77%，其有效率达87%［5］。但GnRH?a 治疗子宫肌瘤停药后3～6 个月随着卵巢功能恢复、肌瘤往往会“反弹”到治疗前的大小。因此，临床多用作术前预处理，以缩小肌瘤和子宫体积、纠正贫血。使用GnRH?a缩小肌瘤和子宫体积可使微创手术更安全可行。北京协和医院的团队进行了GnRH?a用于大子宫子宫肌瘤（>孕14周）腹腔镜手术前治疗效果的前瞻性研究，患者予GnRH?a 2次，之后进行腹腔镜子宫切除术或子宫肌瘤剔除术；患者由于GnRH?a治疗后血红蛋白含量明显升高，子宫体积缩小，均成功接受了腹腔镜手术［6］。 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂作为GnRH?a的1种，其主要副作用为低雌激素引起的围绝经期症状及骨质疏松症状，如潮热、阴道干燥、性欲减低、情绪不稳定、睡眠障碍、骨关节疼痛等［7?10］。长期应用会导致骨密度下降，应用6个月以上，因为雌激素水平低，可致骨质丢失达4%～6%［7?10］。少见的不良反应有皮疹、低血压或高血压反应，但通常较轻，无需停药即可恢复。偶见注射部位有轻度瘀血。本例患者因大子宫子宫肌瘤拟行子宫切除术，根据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［4］，术前拟预处理缩小肌瘤和子宫体积，为手术做准备，有GnRH?a药物治疗的适应证，并排除了禁忌证，所以患者术前用GnRH?a治疗是可行的。患者两次应用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂后均出现皮疹，停止使用及对症治疗后，最终痊愈，之后未再使用该药物，也未再发生类似反应，患者发生的皮疹现象与使用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂有明确的时间关系。考虑此过敏反应与该药有关。曾有报道注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂后出现皮疹，多为轻度，不需中断治疗即消退［1?2，8?10］，本例的严重皮疹少见。 总之，临床上在用药前应询问患者是否对生物制剂或GnRH?a过敏，仔细评估伴发其他疾病的风险，充分告知药物的不良反应，用药过程中必须关注药物疗效、患者主诉和身体变化等情况。医务人员需认真阅读药品说明书，须用前了解、用时观察及用后巡视，密切监测患者的症状和体征，对用药过程中出现的与治疗目的无关的不良反应要重视，了解其个体化的差异表现，掌握必要的不良反应处置原则和方法，包括配备必要的防治药物及设备。 作者：周娟、彭超、周应芳 北京大学第一医院妇产科100034 通信作者：周应芳，Email：zhouyf8853@163.com 选自：中华妇产科杂志2019 年5月第54 卷第5期
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